Cirugía de hernia de disco lumbar.

Posición del paciente: Decúbito lateral derecho. Flexión anterior. Cabeza a la izquierda de la imagen.

Imagen: Campo quirúrgico. Inición de piel a nivel L5/S1, a 2 cm a la derecha (en imagen, hacia aerriba) de loa línea la línea media, o inter-esapinosa.

En la imagen: dos separadores automáticos de piel/músculo exponen el "campo quirúrgico".

En la parte superior de la imagen la mano izquierda del cirujano expone, mediante separador manual la parte lateral derecha (superior en la imagen) de la raía L5 (cordón blanco en la imagen) que se introduce en el agujero de conjunción L5/S, a través del "desfiladero".

En la parte inferior de la imagen, la mano derecha del cirujano expone, mediante pinzas, la raíz S1 que, se aprecia aplanada por la presión del disco herniado. Disco que, en la imagen se aprecia parcialmente entre las dos raíces, de color rojo, manifestación de la congestión venosa de su anillo fibroso.

La extacción del núcleo pulposo se hará a través del foramen, o rotura del anillo fibroso, cubierto por la raíz S1 en la imagen

Dimensiones:

Herida en piel: 3 cm.

Distancia entre raíces, disco expuesto: 0.5 cm.

Valía y Capacidad. Reflexiones.

Valía y Capacidad. Minusvalía y Discapacidad. Enfermedad y Agresión.

Valía, Validez, o Valor.- Como Trabajo Eficiente que realiza la Persona.

Minusvalía.- Valía No Eficiente.

Agresión.- Estado de la Persona consecuente al Trabajo de Relacion con el Medio del que forma parte. En particular el Estado consecuente a un Trabajo de Adaptación al Medio No Eficiente.

Enfermedad.- Estado de la Persona consecuente al Trabajo de Relación entre las Partes que lo Constituyen No eficiente.

Capacidad.- Trabajo Potencial Adaptativo de Relación con el Medio y/o de Relación entre las Partes que lo Constituyen.

Discapacidad, o Riesgo de Integridad.- Capacidad No Adaptativa.

Valía + Agresión = Degradación, o Lesión.

La Persona  y la Agresión, mantienen la identidad en su relación.

Valía *  Indiferencia = Suplantantación, o Enfermedad.

La Persona y la Enfermedad, no mantienen la identidad en su relación (cada enfermo es una enfermedad). La Persona se Transforma, se Adapta a la Enfermedad y esta lo hace a aquella.

Columna Vertebral. Conceptos actuales.

La Columna Vertebral y la Postura del Individuo Humano: Conceptos.

La Columna Vertebral se le segmentación topográficamente en tres: Lumbar, Dorsal y Cervical.

Cada segmento es curvado en el plano sagital. Cada segmento tiene una curva en sentido opuesto. Así, el Segmento Lumbar tiene la concavidad en sentido posterior, invirtiéndose en el Segmento Dorsal, pasando la concavidad de este en sentido anterior. El Segmento Cervical, tiene su concavidad en sentido posterior.

Cuando la concavidad está en sentido posterior, a la curva se le denomina "lordosis". Cuando la concavidad tiene sentido anterior, a la curva se la denomina "cifosis".

El grado del arco, o curva del segmento vertebral se le mide por el ángulo que forman las líneas trazadas a nivel de los planos inferior de la vértebra más caudal y superior de la vértebra más cefálica.

Así, el ángulo del Segmento Lumbar viene dado por el plano inferior de la vértebra L5 y por el plano superior de la vértebra L1.

El ángulo del Segmento Dorsal viene dado por el plano inferior de la vértebra D12 y por el plano superior de la vértebra D1.

El ángulo del Segmento Cervical viene dado por el plano inferior de la vértebra C7 y  por el plano superior de la vértebra C1.

Los límites superiores de los ángulos, a partir de los cuales se consideran anormales en distintas poblaciones estudiadas sin manifestación clínica alguna, son los siguientes.

Segmento Cervical: >25, hiper-lordosis.

Segmento Dorsal...: >50, hiper-cifosis.

Segmento Lumbar.: >70, hiper-lordosis.

Las curvas cambian a lo largo de la vida, latente y aparente, del Individuo Humano, por lo que su interpretación más adecuada, es bajo la óptica evolutiva, o de edad. En nuestra Población de España se tiene una estructura documental individual que hace posible esta observación con fines de "detección" de desviaciones.

Por la estructura muscular que las genera determina a su conjunto por la llamada "postura".

Hay que recordar dos hechos relevantes para la detección, diagnóstico y acción correctora: 

1. El Segmento Lumbar determina la postura, actuando la Unidad Vertebral S1/L5, como Centro Director de las Ondas, o Curvas de los Segmentos Vertebrales con los que se ha dividido la Columna Vertebral, o Postura.

2. Toda detección de anormalidad, todo diagnóstico de patología, toda acción correctora sobre uno de los segmentos se ha de hacer sobre una postura, o alineamiento de la Columna Vertebral.

Este hecho último puede ser ilustrado por ejemplos:

1. No se ha de hacer cirugía sobre el segmento lumbar, dorsal o cervical si no se tiene alineada la Columna Vertebral. 

2. No se ha de hacer actuación ortopédica clínica sobre el segmento lumbar, dorsal o cervical si no se tiene alineada la Columna Vertebral.

3. No se ha de hacer actuación farmacológica sobre el segmento lumbar, dorsal o cervical si no se tiene alineada la Columna Vertebral.

4. No se ha de hacer actuación radiante sobre el segmento lumbar, dorsal o cervical si no se tiene alineada la Columna Vertebral.

La alineación de la Columna Vertebral comienza por el Segmento Lumbar y se hace tomando como "Puntos Críticos de la Alineación, aquellos que relacionan los tres segmentos y, aquellos que relacionan la Columna Vertebral con la Pelvis, Tórax y Cráneo".

Por otro lado, se ha de tener en cuenta en la alineación, o postura de la Columna Vertebral, la alineación, o postura de aquellas estructuras que la Columna Vertebral relaciona, Extremidades Inferiores, Pelvis, Extremidades Superiores, Hombros, Maxilar/Mandíbula, Cráneo, partes blandas del Gesto de la Cabeza, etc... 

La relación de la Columna Vertebral con el Medio es, con frecuencia, no se tiene en cuenta.

La relación de dos Columnas Vertebrales al estar estáticas o en movimiento en posición bípeda, sedenta o en decúbito, etc, con frecuencia, no se tiene en cuenta.

La relación de una Columna Vertebral Real con una Columna Vertebral Ausente o Distante, observable por vía telemática, no se tiene en cuenta.

La patología de la Postura derivada de la relación con la postura telemática observable visualmente y/o acústicamente, cada día es más frecuente en la Asistencia Médica.

La patogía de la Postura derivada de lectura no erudita de información a la que se accede oralmente, por escrito y por imaginería, cada día es más frecuente en la Asistencia Médica y, en la conformación conceptual del Médico, en particular y, del Sanitario, en general.

La infección como tejido.

Si uno coge pus, este fluido puede ser extendido como un tejido. Es un tejido. Las bacterias forman unidades bacterianas dos a dos, formando una estructura en semiretículo.

Como todo fluido. Como se constituye el Universo.

Con el pus, así concebido, me pregunto: ¿cómo se produce una herida en un fluido y, concretamente, en el pus?. Y, posteriormente, ¿cómo cicatriza?.

Recuerdo la Fisiopatología de la cicatriz quirúrgica y no quirúrgica. Recuerdo a Josep Trueta.

La herida quirúrgica no se ha de "lavar" y, mucho menos, tratar con fármaco alguno. Esta práctica se dejó de realizar tras los estudios sobre la llamada "cura" de Trueta.

Aún hoy se lavan las heridas y se les aplican antisépticos.

Hablando del tejido pus, o tejido bacteriano, recuerdo el tejido de granulación, o de cicatrización.

También pensé si tenemos una septicemia, o sepsis, ¿el tratamiento sistémico es el proceder Fisiopatológico adecuado al fin que se pretende que es la extinción del "proceso" infeccioso?.

Si estamos ante un proceso canceroso, o enfermedad cáncer, la actuación "eficaz" es actuar sobre la metástasis o el "primario". Si, realmente, en un "proceso", o "tejido" se debe hablar en estos términos.

Te pregunto, Ana:
Las colonias bacterianas, ¿cómo se diagnostican sus heridas y, si las tienen, ¿cómo y con que fin las tratáis?.

Las heridas, como fracturas, o discontinuidades necesariamente son condiciones de todo "observable".

Si una colonia bacteriana está en condición de "abierta" - en interacción, o comunicación con el medio-, su naturaleza es la de sociedad. Si la colonia está en condición de "cierre" - sin interacción, o comunicación-, su naturaleza es la de población.

La identificación de su condición de sociedad o población, determina su adaptación y, por ello de no llevar a la muerte al anfitrión "disgustado" con su huésped, probablemente no deseado.

En definitiva, el tratamiento eficaz de una "infección", o "convivencia no deseada", viene determinada por la identificación de la condición abierta o cerrada, de sociedad o población.

Piensa este devaneo de seso de un juez para decidir las condiciones de un divorcio. Si el juez hace razón romana o hace razón germana. Si lo hace anglosajona, depende de su capacidad crítica, o inteligencia, que siempre depende del momento que haga uso de ella.

Bueno, no ha llegado la primavera, por lo que te regalo la fotografía de este tapiz de flores que al amanecer estaban llamando a mi ventana. Nunca se me ocurrirá cortar una flor, Incomunicaría, nunca haré una población, un ramo, segando el cuello a la sociedad, nunca.

Fibrosis postcirugía de hernia de disco lumbar.

FIBROSIS Patológica tras cirugía de columna vertebral, tras la degeneración discal y tras la rotura traumática, o stress del anillo. Al igual que tras la rotura y tras degeneración del Ligamento Común Vertebral Posterior.- Se entiende como la estructura cicatricial, o de reunificación entre las partes separadas del anillo fibroso.

Cuando en este proceso cicatricial queda "atrapada una raída nerviosa" se produce una reducción en la movilidad necesaria de esta durante el trabajo limitante en la Unidad Vertebral por parte del anillo fibroso. Este trabajo limitante de la distracción entre cuerpos vertebrales, reducido por la "cicatrización" provoca la anemia asfíctica de la raíz (reducción de su drenaje venoso y, con ello, ácidosis local) que se manifiesta por un descenso del umbral de dolor. Este descenso del umbral del dolor caracteriza al mismo de "desagradable, o no reconocible, propio del cuadro clínico de "dolor cicatricial, o de la "fibrosis post-cirugía.

Por este motivo, se ha de retraer hacia el núcleo del disco los bordes laceros de la rotura del anillo fibroso, hecho que se puede hacer buen resultado clínico mediante la coagulación de los mismos. Si estos bordes del anillo discal no se retraen quirúrgicamente hacia el espacio intervertebral o los mismos son expulsados por el núcleo discal, por su elasticidad se retraen y, con ello, las raíces nerviosas y el saco dural. 

Sin cirugía, también se produce esta retracción, dando lugar al cuadro clínico de "estenosis del Canal Vertebral". El tratamiento de esta estenosis conlleva el "despegamiento" de las estructuras durales del anillo fibroso, no de la "descompresión" mediante la eliminación de las estructuras óseas laminares y neoformadas a nivel del agujero de conjunción. 

La necesidad del "despegamiento" de las estructuras durales del anillo fibroso IMPONE realizar la cirugía en posición de decúbito lateral en flexión de tronco del paciente.

Tengamos en cuenta el hecho embriológico que sigue:

El ectodermo y endodermo tienen en común el NÚCLEO PULPOSO del disco intervertebral. A este nivel, el mesodermo forma el ANILLO FIBROSO. Es decir, el mesodermo no "separa" endodermo del ectodermo, apareciendo una estructura común a aquellas dos hojas embrionarias, no diferenciada de ellas, que es el núcleo pulposo.

Hay que diferenciar entre el Síndrome de Fibrosis y la fibrosis, o cicatriz, "normal".

Con frecuencia, se hace equivalente el diagnóstico de fibrosis imaginaria, o apreciada mediante imagen, al de Síndrome de Fibrosis. No tiene relación alguna.

La cirugía del disco intervertebral ha ido evolucionando hasta la actual: nuclectomía,  intraforaminal (lesional, no del foramen intervertebral) con retracción del anillo fibroso a dicho nivel mediante "calor" que puede tener su origen en una fuente eléctrica bipolar o unipolar. 

En la imagen post-cirugía se aprecia el agujero quirúrgico producido por la retracción intervertebral del anillo fibroso.

La necesidad de acceder al agujero de fractura del anillo fibroso, impone la posición en decúbito lateral del paciente y, para la exposición extroversiva de los fragmentos del anillo fibroso, el colocar al paciente en decúbito lateral.

En caso de la cirugía por vía anterior del disco cervical, lógicamente al paciente debe colocarse su cuello en extensión, flexión izquierda del cuello y giro izquierdo del mismo, sin flexión posterior de la cabeza.

En caso de artrodesis anterior cervical se ha de hacer la retracción del anillo fibroso, del ligamento vertebral común anterior y de las extensiones laterales del mismo.

En caso de artrodesis  lumbar, el tornillo no debe romper el anillo fibroso, ni tampoco el ligamento amarillo a nivel de su receso en el agujero de conjunción que, en caso de degeneración discal está retraído en el estado que se le refiere como "hipertrofia", por su aumento de volumen en el receso lateral del canal vertebral y agujero de conjunción.