Identidad
e identificación:
FN:
01-11-60
LN:
Oviedo
DNI:
33cv2258
Prado
La Fuente, 4
Mundin-Lughonia
Episodio
nº 1
Centro
de Atención: Gijón
Área
Clínica: Neurocirugía
Sanitario:
Médico Dr. Augusto Pérez
Fecha
de ingreso: 01-09-02
Fecha
de egreso.: 27-10-02
Motivo
de ingreso y anamnesis:
1.
Dolor lumbar irradiado a dedos de pié derecho.
No
valsalvas.
2.
Disfunción Vertebral.
-
DOV_CD: Dolor interescapular y cuello, así como mareos.
No
descansa.
Distensión
Abdominal Diurna.
Escapes
de Orina: no refiere.
Comorbilidad:
No alergias. No fuma. Dos partos naturales, siendo el último hace 7
años.
Actividad:
Casa.
Antecedentes:
No refiere
Tratamiento:
No refiere.
Exploración:
Normosómica, blanda y seca. DOVP. Hiperlordosis lumbar. Abdomen
distendido.
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE LA CLÍNICA:
RM_lumbar
(22-01-02): Hernia L5/S1 en extrusión y fase de degeneración,
situada en receso lateral derecho.
Informe
Médico (TRA_HJO, 30-11-15): PO casi un mes de evolución de
STC derecha. Herida quirúrgica con engrosamiento y molestias breves.
Adecuada
movilidad, pendiente de recuperar fuerza.
Plan:
Inicar REH y tto. de cicatriz.
Revisión
después de RHB.
Informe
Médico (URG_HJO, 29-09-15): .. Estudiada en Cardiología por
taquicardia sinusal con componente funcional, llegando a ese
Servicio con farmacia (Paroxtina y Noctamid). Se refiere que había
sido vista el día anterior por trocanteritis izquierda; por
persistencia del dolor. Se le administró Adolonta iv con mejoría.
Diagnóstico
principal: Trocantritis. Calcificación trocánter.
Traamiento:
Reposo.
Continuar
con Enanthyum.
Añadir
Adolonta 50 mg (1/6-8 horas si dolor.
Revisión
en Trauma.
RM_Columna
cervical (18-07-15):
Hiposeñal
de discos intervertebrales en relación con deshidratación discal
de origen degenerativo.
En
C5-C6 se aprecia pequeña protusón de base ámplia...
...
Mínima
potusión focal discal posterolateral izquierda en C6-C7.
E
D1-D2 se aprecia una discreta protusión focal pósterolateral
derecha que reduce...
Diagnóstico:
1.
Radiculopatía S1 Derecha Dinámica No Deficitaria.
2.
Hernia L5/S1 en fase de extrusión.
3.
Disfunción Vertebral Secundaria.
4.
Insuficiencia Muscular Secundaria.
Disposición:
1.
Dieta y agua según se refiere.
2.
Posición y postura según se refiere.
3.
Farmacia.
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche
-
Termalgin 500 mg, 2/8 horas
4.
Movilización de la Columna Lumbar.
5.
Cinturón de Sostén Abdominal.
6.
Cirugía (nuclectomía L5/S1 por vía intraforaminal derecha). Se
informa y acepta.
7.
Mecanoterapia.
CURSO
CLÍNICO
08-10-02
Tiene
dolor lumbar.
->
MCV
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche
-
Termalgin 500 mg, 2/8 horas
15-10-02
->
MCV
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche
-
Termalgin 500 mg, 2/8 horas
22-10-02
->
MCV
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche
-
Termalgin 500 mg, 2/8 horas
12-11-02
No
hay cambios cualitativos, aunque sí intensivos.
->
Se indica cirugía. Se informa y acepta: 27-11-02
->
Solicito
preoperatorio.
MCV
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche
-
Termalgin 500 mg, 2/8 horas
26-11-02
Se
hará el preoperatorio para ingresar.
->
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche
-
Termalgin 500 mg, 2/8 horas
-
Adolonta cáps, 1/8 horas, si dolor
Episodio
nº 2
Centro
de Atención: Sanatorio Covadonga
Área
Clínica: Neurocirugía
Sanitario:
Médico Dr. Augusto Pérez
Fecha
de ingreso: 27-11-02; 13:30 horas
Fecha
de egreso.: 27-11-02; 22:00 horas
Tratamiento:
1.
Técnica: Nuclectomía L5/S1 por vía intraforaminal derecha. No
incidencias.
2.
Lugar: Sanatorio Covadonga. Quirófano 1.3.
3.
Fecha: 27-11-02; 20: 00 horas
4.
Autor: Dr. Augusto Pérez
27-11-02;
22:00 horas
Sin
disfunción.
Disposición:
1.
Alta.
2.
Revisión: 03-12-02
3.
Farmacia.
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche
-
Termalgin 500 mg, 2/8 horas
-
Adolonta cáps, 1/8 horas, si dolor
4.
Cambios de apósito como se le indica.
Episodio
nº 3
Centro
de Atención: Gijón
Área
Clínica: Neurocirugía
Sanitario:
Médico Dr. Augusto Pérez
Fecha
de ingreso: 27-11-02
Fecha
de egreso.:
03-12-02
Cirugía:
27-11-02
Actual..:
03-12-02
Tiempo:
7 días
Bien.
->
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche
-
Termalgin 500 mg, 2/8 horas
-
Adolonta cáps, 1/8 horas, si dolor
27-12-02
Cirugía:
27-11-02
Actual.:
27-12-02
Tiempo:
1 mes
Bien,
aunque tiene DIM
D12/L1 (dolor por cara externa hasta tobillo derechos).
Sin
DOVP.
->
MCT:
Cinturas y en particular la dorso/lumbar.
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche
-
Termalgin 500 mg, 2/12 horas
28-02-03
Cirugía:
27-11-02
Actual..:
28-02-03
Tiempo:
3 meses
Muy
bien, aunque siguen dormidos los dedos.
Sin
DOVP.
->
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche
-
Termalgin 500 mg, 2/si necesita
30-05-03
Cirugía:
27-11-02
Actual..:
30-05-03
Tiempo:
6 meses
Bien,
aunque persiste la falta de sensibilidad.
->
bajar de volumen.
Sin
DOVP.
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche
-
Termalgin 500 mg, 2/si necesita
28-11-03
Cirugía:
27-11-02
Actual..:
28-11-03
Tiempo:
1 año
Muy
bien, aunque no ha recuperado la sensibilidad.
->
-
Tranxilium 5 mg, 1/si necesita
-
Termalgin 500 mg, 2/si necesita.
14-07-06
->
MCV, CSA
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche
-
Termalgin 650 mg, 1/si necesita.
10-10-06
->
MCV
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche.
-
Termalgin 650 mg, 1/si necesita.
16-01-07
->
MCV
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche.
-
Termalgin 650 mg, 1/si necesita.
29-05-07
->
MCV
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche.
-
Termalgin 650 mg, 1/si necesita.
17-12-07
Dolor
y bloqueo lumbar.
->
MCV
-
Termalgin 650 mg, 1/desayuno, 1/comida y 1/cena.
-
Tranxilium 5 mg, 1/noche.
-
Celestone cronodose, 3 inyects; 1/3-5 días, si crisis.
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Episodio
nº4
Centro
Médico:
Dr. Auguto Pérez
Área
Clínica: Neurocirugía
Sanitario:
Dr. Augusto Díaz-Ordóñez
Fecha
de ingreso: 08-04-16
Fecha
deegreso.:
Ha
estado en asistencia por el SESPA.
Motivo
de ingreso y anamnesis:
1.
Dolor lumbar: No refiere.
2.
Disfunción Vertebral.
2.1.
DIM D12/L1: Dolor en región dorso/lumbar. Dolor en región
trocantérea derecha (ha sido operada de trocanteritis).
2.2.
Disfunción Occípito/cérvico/dorsal: Mareos posicionales,
limitación y dolor al giro y lateralización cefálica y reducción
en la movilidad de hombros.
Comorbilidad:
Véase pimer episodio.
Actividad:
Véase pimer episodio.
Antecedentes:
Cirugía de herna discal L5/S1 y de trocanteritis derecha.
Tratamiento:
Antidepresivos y analésicos.
Explorción:
Dolor a la presión de D12/L1 derecha.
Exploración:
Normosómica, blanda y seca. Ojerosa. Marcado el plano sagital.
Abdomen blando. Importante rgidez de los planos axial, coronal y giro
en toda la estructura axial, con rducida movilidad de las
estructuras apendiculares sobre la axial.
Dolor
a la presión de macizo articular D12/L1 derecho.
Marcha
sin braceo.
Limitación
de la movilidad de los Hombros (probablemente Secundario a Disfunción
Vertebral Dorsal):
-
Aducción y Rotación Inferior de la Escápula, Regular.
-
Depresión y Aducción del Omoplato, Regular.
-
Aducción de la Escápula, Regular.
-
Elevación del Omoplato, Normal.
-
Abducción y Rotación Superior de la
-
Escápula, Normal.
-
Flexión del Hombro en 90 grados, Normal.
-
Elevación del Hombro en 90 grados, Normal.
Diagnóstico
actual:
1.
Disfunción Occípito/Vértebro/Pélvica.
2.
Espondilosis.
3.
Degeneración discal.
Diagnóstico
actual, motivo de ingeso:Disfunción intervertebral, DIM
D12/L1, o Síndrome de Maigne: Dolor a nivel de trocánter
derecho, habiendo sido operada de trocanteritis, y rigidez axial, por
ello.
ESTUDIOS
CMPLEMENTARIOS DE LA CLÍNICA:
Informe
Médico (TRA_HJO, 30-11-15): PO casi un mes de evolución de STC
derecha. Herida quirurgica con engrosamiento y molestias breves.
Adecuada
movilidad, pendiente de recuperar fuerza.
Plan:
Inicar REH y tto. de cicatriz.
Revisión
después de RHB.
Informe
Médico (URG_HJO, 29-09-15): .. Estudiada en Cardiología por
taquicardia sinusal con componente funcional, llegando a ese Servicio
con farmacia (Paroxtina y Noctamid). Se refiere que habíasido vista
el día anterior por trocanteritis izquierda; por persistencia del
dolor. Se le administró Adolonta iv con mejoría.
Diagnóstico
principal: Trocantritis. Calcificación trocánter.
Traamiento:
Reposo.
Continuar
con Enanthyum.
Añadir
Adolonta 50 mg (1/6-8 horas si dolor.
Revisión
en Trauma.
RM_Columna
cervical (18-07-15):
Hiposeñal
de discos intervertebrales en relación con deshidratación discal de
origen degenerativo.
En
C5-C6 se aprecia pequeña protusión de base ámplia...
...
Mínima
protusión focal discal posterolateral izquierda en C6-C7.
E
D1-D2 se aprecia una discreta protusión focal pósterolateral
derecha que reduce...
Diagnóstico
según relación causal, o fisiopatológico:
1.
Insuficiencia Muscular Secundaria.
(CIE_10:
359.9)
1.1.
Insuficiencia Paravértebro/Abdominal.
1.1.1.
Discopatía Lumbar Degenerativa
(CIE_10:
722.5)
1.1.1.1.
Lumbalgia Discogénica.
(CIE_10:
724.2)
1.1.1.2.
Radiculopatía, no refiere.
(CIE_10:
724.3)
- Disfunción Vertebral Secundaria.
(CIE_10:
722.51; 723, 722.4)
Radiculopatía
L1 Izquierda Dinámica No Deficitaria (“Trocanteritis”)
Radiculopatía
Cervical C7 Derecha Dinámica No Deficitaria (“Túnel
carpiano”).
Taquicardia
Sinusal
Apatía/melancolía
(“depresión”)
2.
Otros referidos en la anamnesis y curso clínico.
Disposición/Hágase:
1.
Dieta y agua según se dispone.
2.
Posición y postura, según se refiere. No mantener posturas y, por
ello, cese en toda actividad laboral, remunerada o no remunerada).
3.
Fisioterapia, en este Centro, según se programa, con el fin de
recuperar movilidad de los planos sagital, coronal y de giro, de la
Columna Vertebral, así como de las estruturas apendiculares.
4.
Según evolución, en 6 semanas bloqueo articular D12/L1 bilateral.
5.
Seguir medicación y reconsideración en 3 semanas.
6.
Psicoterapia individual y familiar en 3 semanas, en este Centro.
HS/
por fisioterapia/rehabilitación:
Fisioterapia
y rehabilitación post-cirugía de hernia discal lumbar degenerativa
vs. Estenosis de canal vertebral
Propósito:
- Tomar objetos del suelo estando en las tres posiciones.
- Tomar objetos del alto estando en las tres posiciones.
-
Sentarse en el suelo y levantarse.
----
Flexión y extensión de tronco. Giro de tronco. Giro de cabeza y
cuello. Cambios de posición.
-
Sentarse en altura y levantarse.
----
Flexión y extensión de tronco. Giro de tronco. Giro de cabeza y
cuello. Cambios de posición.
-
Acostarse en el suelo y levantarse.
----
Flexión y extensión de tronco. Giro de tronco. Giro de cabeza y
cuello. Cambios de posición.
-
Acostarse en altura y levantase.
----
Flexión y extensión de tronco. Giro de tronco. Giro de cabeza y
cuello. Cambios de posición.
----
Tomar objetos del suelo estando en sedestación.
-
Caminar y pasear sin apoyo en superficies de pendiente 0º lisas y
rugosas.
-
Caminar y pasear sin apoyo en superficies de pendiente hasta de 30º
lisas y quebrada
-
Caminar y pasear sin apoyo descalzo en superficies semiblandas y
blandas.
-
Manejo de bastón en mano y de apoyo en antebrazo.
- Mover objetos: Cambio de sitio en el suelo y en la mesa. Cambio de posición de silla. Cambio de sitio de objetos en altura (alacena/librería).
Valoración
y Evaluación de la Columna Vertebral:
Condiciones:
Fecha:
31-05-16; mañana.
Lugar:
Gijón
Autor:
Dr. Augusto Díaz-Ordóñez
Variables
estudiadas: Dolor, lesión, discapacidad y minusvalía.
1.
Dolor. El dolor le hace depender de fármacos, fisioterapia y medidas
ortopédicas.
2.
Lesión.- Deformación de la columna vertebral en los planos sagital
y coronal, acompañada por severos signos espondilósicos.
Reducción
del grado de movilidad de la columna vertebral, cabeza y hombros en
sentido anterior y posterior de los planos sagital y coronal, así
como en las rotaciones sobre estos.
Disminución
de la fuerza de la columna vertebral, cabeza y miembros superiores.
Disminución
de la velocidad de la columna vertebral, cabeza y hombros,
manifestándose por mareos y pérdida de habilidad manipulativa.
Reducción
del grado de movilidad de la columna vertebral, pelvis y caderas en
sentido anterior y posterior de los planos sagital y coronal, así
como en las rotaciones sobre estos.
Disminución
de la fuerza de la columna vertebral, pelvis y miembros inferiores.
Disminución
de la velocidad de la columna vertebral, pelvis y caderas,
manifestándose por cojera y pérdida de la habilidad en la
deambulación.
3.
Discapacidad.- Tales lesiones le producen una reducción en la
capacidad de realizar tareas como sentarse, caminar o manipular
objetos.
- Minusvalía.- Este grado de discapacidad disminuye su actividad de relación tanto personal como con el ambiente. Es en relación con éste que está sometido a riesgo de precipitarse y con ello de producirse lesiones personales y producir lesiones en personas o cosas.No debe realizar actividad laboral en modo absoluto por riesgo personal y ajeno.
NOTA:-
La patología que tiene y de la cual ha sido tratada tras la cirugía
de hrnia de disco lumbar, no es primaria son seundaria a la
disfunción vertebral ecundaria a la herna de disco lumbar y de la
cual no ha sido tratada al haber bortado su tratamiento.
